DROIT A L'IMAGE

FICHE D’INSCRIPTION ECOLE DE FOOTBALL SAISON 2011 / 2012

Nom ............................................................................... Prénom..................................................................

Né (e) le ....................................................................... à ..............................................................................

Adresse .........................................................................................................................................................

Ville ................................................................................................................................................................

Téléphone.................................................................... Portable ............................................................... ..

Adresse de messagerie ............................................................................................................................ Médecin traitant ..................................................... N° Téléphone .................................................... Problème de santé à signaler ................................................................................................................

AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL 

Je soussigné (e) ............................................................................................................................................ Demeurant à ..................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Agissant en qualité de : Père       Mère         Tuteur

L’AUTORISE

-        à signer une licence à l’ Union Générale Arménienne -        à participer aux séances d’entraînement et aux rencontres organisées dans le cadre de l’Ecole de

Football de l’ Union Générale Arménienne. -   à être transporté par les parents ou des bénévoles du club à l’occasion des déplacements du club

lors d’entraînement ou compétitions de championnat.

AUTORISE                                                                                                                         

-   Les Présidents du club, le responsable de l’Ecole de Football ou, par délégation, l’accompagnateur d’équipe dans laquelle pratique mon enfant, à faire intervenir un médecin pour pratiquer ou faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale, et pour donner les soins nécessaires, en cas d’urgence.

DROIT A L’IMAGE

-autorise, à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos, réalisées dans le cadre de la pratique du football où figure mon enfant (presse locale + support communication club + sites internet officiels du club et de la FFF uniquement)

Pour valoir ce que de droit

Lu et approuvé le

Signature

UGA DECINES
38 avenue Jean Macé
69150 DECINES . tel : 04 78 49 24 67