DROIT A L'IMAGE
20 septembre 2011 - 15:48
FICHE D’INSCRIPTION ECOLE DE FOOTBALL SAISON 2011 / 2012
Nom ............................................................................... Prénom..................................................................
Né (e) le ....................................................................... à ..............................................................................
Adresse .........................................................................................................................................................
Ville ................................................................................................................................................................
Téléphone.................................................................... Portable ............................................................... ..
Adresse de messagerie ............................................................................................................................ Médecin traitant ..................................................... N° Téléphone .................................................... Problème de santé à signaler ................................................................................................................
AUTORISATION DU REPRESENTANT LEGAL
Je soussigné (e) ............................................................................................................................................ Demeurant à ..................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Agissant en qualité de : Père Mère Tuteur
L’AUTORISE
- à signer une licence à l’ Union Générale Arménienne - à participer aux séances d’entraînement et aux rencontres organisées dans le cadre de l’Ecole de
Football de l’ Union Générale Arménienne. - à être transporté par les parents ou des bénévoles du club à l’occasion des déplacements du club
lors d’entraînement ou compétitions de championnat.
AUTORISE
- Les Présidents du club, le responsable de l’Ecole de Football ou, par délégation, l’accompagnateur d’équipe dans laquelle pratique mon enfant, à faire intervenir un médecin pour pratiquer ou faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale, et pour donner les soins nécessaires, en cas d’urgence.
DROIT A L’IMAGE
-autorise, à titre gracieux (sans contrepartie financière), la diffusion de photographies, vidéos, réalisées dans le cadre de la pratique du football où figure mon enfant (presse locale + support communication club + sites internet officiels du club et de la FFF uniquement)
Pour valoir ce que de droit
Lu et approuvé le
Signature
UGA DECINES 38 avenue Jean Macé 69150 DECINES . tel : 04 78 49 24 67
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